Majdnem minden harmadik New York-inak magasabb költségekkel kell szembenéznie egy javasolt egyfizetős egészségügyi terv alapján, és a rosszabb helyzetűek fele alacsony vagy közepes jövedelmű lenne, az Empire Center új jelentése szerint .
A jelentés kiemeli a RAND Corporation által a New York-i egészségügyi törvényről szóló elemzésének kevéssé észrevehető adatait, amelyek becslései szerint a New York-iak 31 százaléka fizetne többet az egészségügyi ellátásért, ha egyetlen fizető fizet.
A többet fizetők között van a dolgozó szegények csaknem fele – a szegénységi szint 200 százaléka alatti emberek –, akik már jogosultak ingyenes vagy csaknem ingyenes biztosításra a Medicaid, a Child Health Plus és az Essential Plan révén. E programok sok kedvezményezettjének van munkája, és ha csak kis összegű béradót is fizetnek, nettó veszteséget tapasztalnának.
A munkaadó által szponzorált biztosítással rendelkező New York-iak esetében a jelentés megbecsüli azokat a bevételi fordulópontokat, amelyeknél az egyfizető adók meghaladnák a jelenlegi díjköltségeket. A gyermektelen egyedülálló munkavállalók esetében a fordulópont körülbelül 78 000 dollár bevétel lenne; ezen összeg felett jellemzően magasabb költségekkel kell szembenézniük, mint most.
Ezek a megállapítások között szerepelnek Ne árts: Az egyetlen fizető ügye New Yorkban, Bill Hammond, az Empire Center egészségpolitikai igazgatója által készített tájékoztató. A jelentés összefoglalja, hogyan működne a New York-i egészségügyi törvény, és feltárja annak várható következményeit az egészségügyi rendszerre, az állami költségvetésre, a tágabb értelemben vett gazdaságra és az átlagpolgárokra nézve.
Tekintse meg a teljes jelentést alább.
VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ
New York állam törvényhozása központi fórummá vált az egyfizetős egészségügyi ellátásról folyó országos vitában.
Az albanyi vita a javasolt New York-i egészségügyi törvényre összpontosít, amely egy állami, adófizetők által finanszírozott globális egészségügyi tervet hozna létre, amely az összes létező állami és magánbiztosítást felváltja.
Először 1992-ben, Richard Gottfried, a Közgyűlés egészségügyi elnöke vezette be a jogszabályt az elmúlt négy évben a Közgyűlésen, és széles körű támogatottságot élvez a szenátus újonnan beiktatott demokrata többsége.
A jogszabály azt javasolja, hogy 20 millió New York-i – köztük 1,1 millió jelenleg nem biztosított – orvosi számláinak 100 százalékát fedezzék nulla önrész vagy önrész nélkül, a szolgáltatók választásának korlátozása nélkül, és nincs szükség a kárigények előzetes jóváhagyására.
A megszűnt biztosítási díjak helyett ezt a nagyobb és bőkezűbb rendszert az állami kormányzat által beszedett további adókból finanszíroznák.
A támogatók ragaszkodnak ahhoz, hogy a terv összességében csökkentené a kiadásokat – és néhány gazdagon kívül mindenkinek kevesebbe kerülne, mint a status quo –, miközben továbbra is rengeteg pénzt biztosít az állam egészségügyi rendszerének virágzásához.
Túl jól hangzik, hogy igaz legyen – mert az.
A valóságban az egyfizető fizetőeszköz költségei és kockázatai sokkal nagyobbak lennének, a haszon pedig sokkal kisebb lenne, mint azt támogatói állítják. A kormány által ellenőrzött terv még a nemzetközi mércével is elsöprő és kényszerítő, sértené az orvosi kezelés ősi elvét: Először is, ne árts.
Vegyünk csak néhány következményt:
- Egy olyan rendszer, amely több embert lefed, és megszabadul a meglévő költségszabályozástól – a szolgáltatói díjak csökkentése nélkül – elkerülhetetlenül növeli, nem pedig csökkenti az egészségügyi kiadásokat.
- Tekintettel a rendkívüli adóemelésekre, a New York-iak jelentős része többet fizetne a fedezetért, mint most, és sok, ha nem a legtöbb alacsony vagy közepes jövedelmű lenne.
- Még ha az általános kiadások stabilak is maradnának, az államilag ellenőrzött árakra való átállás megzavarná a teljes – a gazdaság csaknem egyötödét kitevő – egészségügyi ágazat bevételeit, ami destabilizáló hatással lenne a hozzáférésre és a minőségre.
Eközben az egyszeri fizető sokkal több hatalmat és pénzt adna egy állam kormányzatának kezébe, amely köztudottan hajlamos a korrupcióra és az eredménytelenségre. Az egészségügy uralná Albany idejét és pénzét, kizárva más prioritásokat, például az oktatást és az infrastruktúrát.
Ironikus, hogy az egyszeri fizetőre való törekvés akkor jön, amikor New Yorkban a biztosítási ráta történelmi mélypontra, 6 százalékra esett. A még mindig fedezetlen 1,1 millió ember közül sokan jogosultak lesznek ingyenes vagy támogatott fedezetre a meglévő kormányzati programok keretében.
Ez azt jelenti, hogy az egyfizetős rendszer megvalósításához szükséges pénz, erőfeszítés és fennakadás túlnyomó többségét olyan emberekre fordítanák, akik már rendelkeznek biztosítással, és akik kénytelenek lennének változtatni azon, akár akarják, akár nem.
Az állami törvényhozóknak, akik az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésére törekednek, a mért, gyakorlati megoldásokra kell összpontosítaniuk, amelyek egyértelmű szükségleteket céloznak meg – nem pedig az egyfizető költséges és kockázatos radikális műtéti megoldásokra.
HÁTTÉR
A New York-i egészségügyi törvényként ismert, az állam törvényhozásában függőben lévő egyfizetős egészségügyi tervet először a Közgyűlés Egészségügyi Bizottságának elnöke, Richard Gottfried, D-Manhattan vezette be 1992-ben.egy
Jelenlegi formájában,kettőlétrehozna egy államilag működtetett egészségügyi tervet, amely átfogó orvosi fedezetet biztosít – beleértve a kórházi tartózkodást, az orvoslátogatásokat, a vényköteles gyógyszereket, a laborvizsgálatokat stb. – minden New York-i lakos számára, függetlenül a bevándorlási státusztól. 2018 decemberében a törvényjavaslat olyan terv kidolgozását szorgalmazta, amely egy későbbi időpontban hozzáadja a hosszú távú gondozási fedezetet; Gottfried a közelmúltban azt nyilatkozta, hogy módosítani kívánja a törvényjavaslatot, és már az elején bele kívánja foglalni a hosszú távú gondozást.3
Az állami terv nem tartalmazna önrészt, társbiztosítást vagy önrészt. A kedvezményezettek beutaló vagy előzetes engedély nélkül kérhetnek gondozást az általuk választott szolgáltatóknál.
A terv felváltaná az összes létező biztosítási formát, beleértve a 65 év feletti lakosok szövetségi Medicare programot és az alacsony jövedelműek és fogyatékkal élők állami szövetségi Medicaid programját. Ha a szükséges szövetségi felmentések nem állnak rendelkezésre, az állam átfogó fedezetet biztosít a meglévő Medicare és Medicaid juttatások kiegészítésére.
Az új rendszer finanszírozása magában foglalná azt, amit az állam már költ a Medicaid, a Child Health Plus és más programokra, és ha lehetséges, mennyit költ a szövetségi kormány a New York-i Medicaid és Medicare kedvezményezettekre.
A biztosítási díjak helyett a magánszemélyek és a vállalkozások két új adót fizetnének, a bér- és a nem bérbevétel után. A jogszabály nem határoz meg zárójeleket vagy arányokat, és arra szólítja fel a kormányzót, hogy a törvényjavaslat elfogadása után javasolja ezeket a részleteket a következő költségvetésének részeként. Előírja, hogy mindkét adót progresszíven kell besorolni, magasabb százalékot számítva a magasabb jövedelmekre, és meg kell osztani a béradó költségét úgy, hogy a munkáltatók 80 százalékot, a munkavállalók pedig 20 százalékot fizessenek.4
A törvényjavaslat nem ad részletes útmutatást arra vonatkozóan, hogy a szolgáltatók mennyit fizetnének, csupán azt, hogy díjaik ésszerűek legyenek, és ésszerűen kapcsolódjanak az egészségügyi szolgáltatás hatékony ellátásának, valamint az egészségügyi szolgáltatás megfelelő és elérhető ellátásának költségeihez.
Azt mondja, hogy a fizetés eleinte szolgáltatási díj alapon történne, de felhatalmazza az államot, hogy alternatív fizetési módszerek felé lépjen át, például a minőséget, a hatékonyságot és az innovációt javító globális vagy tőkekifizetések felé. Felhatalmazza a szolgáltatókat arra is, hogy kollektív kamattárgyalást szervezzenek az állammal.
A szolgáltatók nem fogadhatnak el további fizetést a New York-i tervben résztvevők ellátásáért. A biztosítók azt is megtiltják, hogy az állami terv hatálya alá tartozó juttatásokat kínáljanak, gyakorlatilag betiltva a magánbiztosításokat. A kitelepített biztosító dolgozói államilag finanszírozott átképzésre és munkaközvetítésre lennének jogosultak.
A tervet egy 28 tagú kuratórium felügyelné, amelyet a kormányzó nevezne ki különböző érdekelt csoportok és törvényhozói vezetők ajánlásai alapján.
A törvényjavaslat nem határozza meg, hogy a terv mikor lép életbe, a megvalósítás ütemtervének részleteit az egészségügyi biztos határozza meg.
A javaslat bizonyos szempontból átütőbb, mint más országok egyfizetős tervei. A kanadai rendszer például nem fedezi a vényköteles gyógyszereket és a fogászati ellátást, és a kanadaiak kétharmada kiegészítő biztosítást vásárol ezekre a költségekre.5Az Egyesült Királyságban nem kötelező beiratkozni az Országos Egészségügyi Szolgálatba, és az emberek mintegy 11 százaléka választja a magánbiztosítást.6
Más, csaknem univerzális lefedettséggel rendelkező fejlett országokban, például Svájcban, vannak hibrid, több fizetős rendszerek, amelyek egyesítik az állami vagy támogatott terveket a kötelező magánbiztosítással.7
Szintén szokatlan, ha nem egyedülálló, a New York-i egészségügyi törvény azon ígérete, hogy általános fedezetet nyújtanak önrész és önrész nélkül, ami más országok rendszereiben szokásos.8
A New York-i egészségügyi törvényt a demokraták vezette közgyűlés 1992-ben fogadta el, az első évben, amikor bevezették, majd 2015-ben, 2016-ban, 2017-ben és 2018-ban. A legutóbbi szavazáson, 2018. június 14-én a törvényt 91-ben hagyták jóvá. 46.9
A törvényjavaslat soha nem került a Szenátus elé, amely eddig republikánus irányítás alatt állt. Ugyanakkor széles körű támogatást élvez a 2018-as választásokon többséget szerzett demokraták körében.
BECSÜLŐ ÁRCÍMÉKEK
A New York-i egészségügyi törvény végrehajtása rendkívül költséges lenne az állam kormányzata számára, de a költségekről kevés a konszenzus.
Albanynak nincs formális rendszere a javasolt jogszabály fiskális hatásának becslésére, ahogy az a Kongresszusban és egyes államok törvényhozásában is megszokott. Ezen túlmenően a törvényből hiányoznak olyan lényeges részletek – mint például az adókulcsok, a szolgáltatói díjak és a költségkontroll módszerei –, ami lehetetlenné teszi a pontos előrejelzést.
A sok ismeretlen ellenére a törvényjavaslat támogatói mindazonáltal azt állították, hogy tervük drámai módon csökkentené az egészségügyi kiadásokat, és pénzt takarítana meg a New York-iak túlnyomó többsége számára.
Ezen állításai során Gottfried és más támogatók elsősorban Gerald Friedman, az Amherst-i Massachusettsi Egyetem közgazdasági tanszékének elnökének 2015-ös fehér könyvének becsléseire támaszkodtak.10
Friedman, aki az egyszeri fizető koncepciójának elkötelezett híve, előrejelzése szerint a New York-i egészségügyi törvény 45 milliárd dollárral, azaz 16 százalékkal csökkentené az állam teljes egészségügyi kiadásait. Továbbá úgy becsülte, hogy a tervet 92 milliárd dolláros adóemelésekkel lehetne finanszírozni.
Ez több mint megkétszerezi az állam adóterhét. Ennek ellenére Friedman becslése szerint a New York-iak 98 százaléka pénzt takarít meg ahhoz képest, amit most fizetnek a biztosítási díjakért.
Friedman elemzése azonban kétes feltételezéseken alapult.tizenegyTermészetesnek vette, hogy a szövetségi kormány megad minden szükséges felmentést, amit a Trump-kormányzat tagadni fog. Feltételezte továbbá, hogy az állami tisztviselők sikeresen tárgyalnak a drogok mélyreható árengedményeiről, és az adminisztratív megtakarítások nagyobbak lesznek, mint a többi szakértő által előrejelzett.
Egy szkeptikusabb elemzést készített Avik Roy, az Esélyegyenlőségi Kutatási Alapítvány munkatársa.12Egy 2017. májusi jelentésében Roy azt jósolta, hogy az orvosi díjak és az igénybevétel spirálisan emelkedni fognak, az adminisztratív megtakarítások viszonylag csekélyek lesznek, és a szövetségi felmentéseket megtagadják. Becslése szerint a terv az első évben összesen 226 milliárd dolláros adóemelést igényel, ami nagyjából megnégyszerezi az állam teljes adóbevételét.
A két korábbi jelentés becslései közé esett a RAND Corporation elemzése a New York Állami Egészségügyi Alapítvány megbízásából.13
A RAND-jelentés szerzői előrejelzései szerint az egészségügyi kiadások nagyjából változatlanok maradnak – az első 10 év során 3 százalékkal csökkennek –, a kiterjesztett lefedettség és a gazdagabb juttatások költsége pedig nagyjából ellensúlyozza az adminisztrációból származó megtakarításokat.
A becsült éves árcédula 139 milliárd dollárnál kezdődik a kombinált adóemeléseknél, ami 156 százalékos növekedés a status quo-hoz képest.
Ahogy a szerzők elismerték, a RAND-elemzés nagyon bizonytalan feltételezésekre támaszkodott – például természetesnek vették, hogy az állam szövetségi felmentéseket kap.
Mivel a RAND előrejelzései a becslések tartományának közepébe esnek, és mivel pártatlannak tekintik őket, ezek képezik az alapját a következő elemzéseknek – szem előtt tartva, hogy a valós költségek magasabbak is lehetnek.
KI NYÚJT, KI FIZET?
A New York-i egészségügyi törvény támogatói azt állítják, hogy az egyfizetős terv egyetemes lefedettséget garantál és pénzt takarít meg.
Valójában egyik eredmény sem biztos – sőt nem is valószínű.
Az egyszeri fizető rendszerben a lakosoknak továbbra is hivatalosan be kell jelentkezniük, hogy ellátást kapjanak. A tapasztalat azt mutatja, hogy sokan még akkor sem jelentkeznek be, ha az állam ingyenes vagy csaknem ingyenes lefedettséget kínál nekik.
Az elmúlt öt év nagy részében az állam aktívan ösztönözte a lehető legtöbb embert, hogy regisztráljon a Medicaid, a Child Health Plus vagy 2016 óta az Essential Plan programra. Az első két program nem számol fel prémiumot és minimális költségmegosztást, az Essential Plan pedig legfeljebb havi 20 dollárba kerül. A beiratkozás egész évben elérhető, az állam milliókat költ a programok marketingjére és a feliratkozás segítésére.
Ennek ellenére az Egyesült Államok Népszámlálási Iroda becslései szerint 560 000 olyan New York-i lakos, akik elég szegények ahhoz, hogy jogosultak legyenek ezekre a programokra, továbbra sem biztosítottak.14Ez majdnem a fele az állam lefedettségének.
Lehet, hogy néhányan a csoportból nem akarják elfogadni az állami segítséget. Lehet, hogy mások nem látják szükségesnek a papírmunkát addig, amíg meg nem betegednek és orvosra van szükségük.
A bevándorlók különösen nagy kihívást jelentenek. Egyesek jogosultak a fedezetre, és több százezren iratkoztak be a Medicaid vagy az Essential Plan programba. Mások azonban még New York viszonylag tág szabályai szerint sem jogosultak jogi státuszuk miatt. Mások ódzkodhatnak személyes adatok megosztásától a kormánnyal, attól tartva, hogy felhívják a figyelmet a bevándorlási tisztviselőkre, és kitoloncolják őket.
A bevándorlók másik gondja az úgynevezett szövetségi közterhek szabálya. A Trump-kormányzat által tervezett változtatások értelmében a rászorultságtól függő állami juttatásokat, például a Medicaidot kapó legális bevándorlók később megtagadhatják az állandó lakos státuszát.tizenöt
Sokan kétségtelenül fedezetet kapnának az egyszeri fizető rendszerben, de az állam továbbra is jelentős számú biztosítatlan lakossággal rendelkezne.
Szintén kétséges a drasztikusan alacsonyabb kiadásokra vonatkozó várakozás.
A lehetséges megtakarítások fő forrása, amint azt az előterjesztők említik, a papírmunka és az adminisztráció csökkentése. Az érv az, hogy egyetlen nagy, államilag működtetett terv hatékonyabban működne, mint több tucat magánterv, amelyek mindegyike saját személyzettel, létesítményekkel, rezsi- és kárigényekkel rendelkezik. Kevesebb lenne a vezetői fizetés, és nulla profitfelvétel. A szolgáltatók az irodai munkán is pénzt takarítanának meg, mert nem sok, hanem egy szervezettel foglalkoznának.
Ebben az elméletben az a lyuk, hogy a magántervek adminisztratív kiadásainak nagy része visszafogja a költségeket – akár a csalás kivédésével, akár a pazarlás csökkentésével, akár a megelőzés ösztönzésével. Szintén fékezik a kiadásokat az önrészek, az önrészek és a társbiztosítások – amelyek jó vagy rossz esetben arra késztetik az embereket, hogy kétszer is meggondolják magukat, mielőtt ellátást kérnének, és amelyek megszűnnének, ha egyetlen fizetőt fizetnének.
Az államnak legalább néhány magánszektorbeli funkciót fel kellene váltania saját papírmunkával – már csak azért is, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a betegek valóban léteznek, és valóban megkapják a kérdéses szolgáltatást. A szakértők nem értenek egyet azzal kapcsolatban, hogy mi lenne az adminisztratív kiadások optimális szintje, de ez nem nulla.
A RAND becslése szerint az adminisztrációs megtakarítást szinte pontosan kiegyenlítené a nem biztosítottak fedezésének és a költségmegosztástól való megszabadulás többletköltsége – ami azt jelenti, hogy az egyszeri fizető nagyjából egy mosás lenne.16
Ez a számítás zord feltételezéseken alapul – ezek közül a legfontosabb, hogy az állam hatékonyan kezelné ezt a hatalmas és példátlan programot, és hogy a szövetségi Medicare és Medicaid felmentések minimalizálnák a szükséges adminisztratív költségeket.
A kevésbé rózsás nézet – tükröződik a nemzeti egyfizetős tervekről olyan csoportok által végzett tanulmányokban, mint az Urban Institute.17– az, hogy a fedezet bővítése és a magánbiztosítás korlátainak feloldása egyidejűleg nem csökkent, hanem magasabb kiadást eredményezne.
Példátlan adóemelések
Bármilyen becslés szerint a New York-i egészségügyi törvény példátlan adómértéknek vetné alá a New York-i lakosokat, akik minden jövedelmükből származnak.
Az államnak három fő kiadást kellene finanszíroznia – a magán egészségügyi tervek leváltását, a nem biztosítottak fedezését és a költségmegosztás megszüntetését. A RAND a hatékonysági megtakarítások figyelembevétele után is 139 milliárd dollárra becsülte a kombinált árcédulát 2022-re (amit a terv első működési évének számított), ami 156 százalékos növekedést jelent a teljes állami bevételben.18
A szükséges források előteremtése érdekében a jogszabály két új adót ír elő, egyet a bérszámfejtésre, egy másikat pedig a nem bérjellegű bevételekre, például nyugdíjra, 401(k)-kivonásra és befektetési hozamokra. Előírja, hogy mindkét illetéket fokozatosan kell fokozatosra osztani – a magasabb jövedelmek magasabb kulcsával –, és meg kell osztani a béradó költségeit úgy, hogy a munkaadók a számla 80 százalékát, a munkavállalók pedig 20 százalékot fizetnek. A törvényjavaslat nem ad zárójeleket és arányokat, ehelyett arra szólítja fel a kormányzót, hogy az elfogadás utáni első költségvetési javaslata részeként készítsen részletes bevételi tervet.
A RAND által kidolgozott hipotetikus struktúra szerint mindkét illeték kulcsa 2022-ben a legalacsonyabb jövedelmi kategória alig több mint 6 százalékától a legmagasabb jövedelmi kategória több mint 18 százalékáig terjedne, amint azt az 1. táblázat mutatja (lent). A béradó munkavállalói részesedése a legalacsonyabb fizetésű munkavállalók jövedelemadójának 21 százalékos emelésével, a felső sáv határkulcsának 41 százalékos emelésével egyenlő.
Egy olyan alkalmazott esetében, aki jelenleg családi fedezetet vásárol (5. ábra), a fordulópont lényegesen magasabb, körülbelül 218 000 dollár adóköteles jövedelem lenne.
A Medicare-ben részesülőkre gyakorolt hatás eltérő elemzést igényel, több okból is:
- A Medicare díjak általában alacsonyabbak, mivel a programot a szövetségi kormány támogatja. Ez különösen igaz, ha a kedvezményezettek a Medicare Advantage szolgáltatást választják, amelyet magánbiztosítók kínálnak, és amely korlátozott szolgáltatói hálózatokat foglal magában.
- Általában nincs munkáltatói hozzájárulás a prémiumhoz (kivéve bizonyos esetekben nyugdíjazási juttatást).
- Az egyszeri fizetős rendszerben a nyugdíjasok a béren kívüli adó 100 százalékát fizetnék, szemben a béradó 20 százalékával.
- Az állami adószabályok értelmében a nyugdíjasoknak nem kell adót fizetniük a társadalombiztosítási juttatások és a kormány által támogatott nyugdíjak után, illetve a magánnyugdíjak első 20 000 dollárja után vagy a 401(k) típusú megtakarítási számlákból történő kivonás után.
Amint az a 6. ábrán (lent) látható, egy Brooklynban élő kedvezményezett esetében a béren kívüli adó (a RAND előrejelzése szerint) meghaladná egy átlagos Medicare Advantage-terv prémiumköltségét, körülbelül 26 000 dollár adóköteles bevétellel.27Az adó meghaladná a szövetségi kormány által a Medicare Advantage becsült teljes éves költségét (beleértve a zsebpénzt is), ami körülbelül 48 000 dollár adóköteles bevételt jelent. Meghaladná a rendszeres Medicare fedezet teljes költségét (B és D rész, valamint egy átfogó kiegészítő terv) körülbelül 62 000 dollár adóköteles bevétellel.
Azok az emberek, akiknek jövedelme meghaladja ezeket a különböző fordulópontokat, pénzügyi ösztönzést kapna, hogy elhagyják az államot – ez az ösztönzés a jövedelem növekedésével egyre nagyobb, ami erodálná az általános adóalapot. Ugyanakkor a kiugró pontok alatti jövedelmű embereket ösztönözné az államba költözés, különösen, ha költséges kezelésre szorulnak, ami növelné az egészségügyi költségeket.
Természetesen a törvényhozók valószínűleg a RAND által tervezetttől eltérő szinteken határoznák meg az egyfizető adók mértékét és sávját. Gottfried valóban azt mondta, hogy szerinte az alacsonyabb jövedelmű lakosokat teljes mértékben mentesíteni kellene a béradó alól, ami enyhítené az erre a csoportra nehezedő negatív hatást. Ez azonban a közepes és magasabb jövedelmű csoportok bevételeinek növelését vonná maga után.
A RAND egy alternatív forgatókönyvet mérlegelt, amelyben a 27 500 dollár alatti jövedelmű emberek mentesülnek az egyfizető adók alól. 31 százalékról 20 százalékra csökkent a teljes lakosság aránya, akik többet fizettek a fedezetért. A kieső bevétel pótlása érdekében a RAND szerint a közepes jövedelmű lakosok bérilletékét egy hatodponttal 12,8 százalékra, a magas jövedelműek adókulcsát pedig további 7,3 ponttal 25,6 százalékra kell emelni.28
Rá kell mutatni arra, hogy az egyfizető adóknak idővel valószínűleg növekedniük kell, mivel az egészségügyi költségek hosszú távon gyorsabban nőnek, mint a teljes gazdaságé. A RAND azt feltételezte, hogy a költségek növekedése lassul az egyfizetős rendszerben, de továbbra is azt jósolta, hogy a legmagasabb béradó-kulcs a 2022-es 18,3 százalékról (a terv első működési évének számítva) 2032-re 20 százalékra emelkedik.
SZOLGÁLTATÓ TURMOIL
Bár a New York-i egészségügyi törvény kevés részletet ad a szolgáltatók visszatérítésének módjáról, az biztos, hogy jelentős fennakadások lesznek.
A szolgáltatók jelenleg vegyes díjakat fizetnek a különböző egészségügyi tervek alapján. A kormány által támogatott tervek, például a Medicaid és a Medicare általában kevesebbet, a magán egészségügyi tervek pedig általában többet fizetnek. Egyes szolgáltatók magasabb magándíjakat tudnak kiszabni, mint mások, akár a fogyasztói kereslet, akár a piaci tőkeáttétel miatt. Egyes szolgáltatók a magánbiztosított betegek nagyobb hányadát kezelik, mint mások, és ennek eredményeként anyagilag jobban teljesítenek.
Az egyfizetős rendszer természetéből adódóan minden szolgáltatót egyenlő feltételekhez hozna – ami jelentősen újraosztaná a bevételt, így a nyertesek és a vesztesek keveréke jön létre. Az iparág akkor is tapasztalná ezt a zavart, ha a RAND előrejelzése szerint a szolgáltatók általános finanszírozása a status quo szinten maradna.
Az Empire Center és a Manhattan Institute friss elemzése29két forgatókönyv szerint mérte fel a szolgáltatók központi csoportjára – a kórházakra – gyakorolt hatást: egy Medicare for All rendszer, amelyben a kórházak minden betegért Medicare szinten fizetnek, és egy kiadássemleges rendszer, amelyben a Medicare díjakat mindenhol megnövelik, hogy megtartsák. kombinált kórházi finanszírozás a jelenlegi szinten.
legjobb webhely YouTube-nézetek vásárlásához
A Medicare for All forgatókönyv szerint a kórházi bevételek együttes bevétele körülbelül 17 százalékkal, azaz 10 milliárd dollárral csökkenne, és négy intézményből három pénzt veszítene.
A kiadássemleges forgatókönyv szerint – állandó összbevétel mellett – három kórházból kettő nyerne pénzt. Minden harmadik kevesebbet kapna, és minden kilencedik elveszítené bevételének 15 százalékát vagy többet.
Egy ilyen elmozdulás természetesen javíthatná a szegényebb városrészeket kiszolgáló biztonsági hálós kórházak pénzügyi helyzetét és minőségét. Ugyanakkor negatív hatással lenne azokra a kórházakra, amelyek pénzt veszítenének – ezen a listán valószínűleg az állam legtöbb elismert intézménye szerepelne.
Ez az újraelosztás várhatóan nemcsak a minőségre, hanem a hozzáférésre is destabilizáló hatással lesz – hiszen az anyagi veszteségekkel küzdő intézmények a biztosított népesség növekedésével is leépítésre kényszerülnek. Hasonló hatások tapasztalhatók az egész iparágban. Például a legkeresettebb, legjobban fizetett orvosok potenciálisan alacsonyabb jövedelem és jóval magasabb adók kombinációjával szembesülnének, ami arra késztetheti őket, hogy elhagyják az államot.
A szolgáltatókra nehezedő adminisztratív terhek ugyan csökkennének, de a szolgáltatók az ebből eredő megtakarítást nem feltétlenül tartanák meg maguknak. A RAND elemzése abból indult ki, hogy a visszatérítési rátát a jelenlegi állapot szerinti összes fizető dollárral súlyozott átlagos fizetési kamattal kell meghatározni, levonva a szolgáltató adminisztratív költségeinek csökkentése miatti kiigazítást (kiemelés tőlem).30
Ha az adminisztratív megtakarításokat megosztanák a szolgáltatókkal, a New York-i egészségügyi törvény általános ára – és a finanszírozásához szükséges adóemelések – ennek megfelelően növekedne.
Egy másik következménye a szolgáltatók számára a kereslet meredek növekedése – mivel további 1 millió New York-i lakos szerez fedezetet, és még többen megszabadulnak a költségmegosztási és egyéb biztosítási korlátozásoktól, amelyek a múltban visszatarthatták őket attól, hogy ellátást kérjenek.
Ez a beáramlás sok szolgáltató kapacitását megfeszítené, különösen azokét, amelyek szintén bevételkiesést szenvednének el.
JOGI AKADÁLYOK
A New York-i egészségügyi törvény által elképzelt, mindenre kiterjedő egyfizetős terv két fő módon ütközne a szövetségi törvénnyel.
Először is, a terv nem tudja teljes mértékben felszívni a Medicaidot, amelyet az állam és a szövetségi kormányok közösen finanszíroznak, vagy a Medicare-t, amely teljesen szövetségi állam – anélkül, hogy elsöprődne a szövetségi kormány szabályozási felmentései, a szövetségi törvény jelentős változásai vagy mindkettő.
Kétséges, hogy Washington együttműködne, legalábbis rövid távon. A Trump-adminisztráció egyértelművé tette, hogy nem áll érdekében egy ilyen tervet New Yorkban vagy bármely más államban támogatni.31és nem valószínű, hogy a Kongresszus – a Szenátust irányító republikánusok és a Képviselőház demokraták irányításával – bármilyen szinten meg tudna állapodni az egyszeri fizetőről.
Alternatív megoldásként a New York-i egyfizetős terv kiegészítő átfogó fedezetként szolgálhat a Medicaid és a Medicare számára – például azáltal, hogy a kedvezményezettek nevében fizeti a Medicare B rész díjait, gyógyszerfedezetet biztosít a D rész helyett, és fedezi az esetleges önrész költségeit. Ezt írja elő a New York-i egészségügyi törvény arra az esetre, ha a szövetségi felmentések nem állnak rendelkezésre.
Ez jelentősen megnehezítené a terv végrehajtását. Például ahhoz, hogy továbbra is szövetségi támogatást kapjon a Medicaid számára, az államnak potenciálisan évente ellenőriznie kell az állami egészségügyi tervben részt vevő összes jelentkező jövedelmi jogosultságát, hogy meghatározza, ki jogosult a szövetségi Medicaid finanszírozásra. Azok azonban, akik megtagadták az együttműködést, New York-i lakosként továbbra is jogosultak lennének a teljes fedezetre.
A második jogi akadály a nagyobb munkáltatókat érinti, akik önbiztosító egészségügyi tervvel rendelkeznek, amelyben a vállalat vállalja dolgozói egészségügyi költségeinek pénzügyi kockázatát. Ezek a tervek 4,5 millió New York-i lakost érintenek, vagyis a munkáltató által támogatott biztosítással rendelkezők 56 százalékát.32Az ERISA néven ismert szövetségi munkavállalói nyugdíjbiztosítási törvény értelmében az államok nem avatkozhatnak be az önbiztosítási tervek működésébe. Az egyfizetős tervet, amely kiszorítja az ERISA által védett terveket, és az üzemeltetőket béradóval sújtja, szinte biztosan megtámadják a bíróságon, és könnyen vissza lehet állítani vagy megsemmisíteni.
Ha az államot köteleznék az ERISA-tervek kidolgozására, bevételeinek jelentős hányadát veszítené el, és további adminisztratív nehézségekkel kellene szembenéznie.
ALBANY NYÚJTÁSA
A New York-i egészségügyi törvény értelmében New York államban gyakorlatilag az összes egészségügyi kiadás – jelenleg körülbelül évi 290 milliárd dollár33—az állami költségvetés sorába kerülne.
Az alapok költségvetése, beleértve a szövetségi segélyt is, 170 milliárd dollárra nőne3. 4körülbelül 390 milliárd dollárra (7. ábra). És ebből a dollárból négyből három egyetlen programra – a New York-i egészségügyi tervre – kerülne. A hosszú távú gondozás fedezetének kiegészítése mintegy 20 milliárd dollárral növelné ezeket az összegeket.35
Az állam minden más kiadási prioritása – állami iskolák, tömegközlekedés, utak és hidak, parkok, környezetvédelem – szükségszerűen háttérbe szorulna.
Az állam bürokráciája az egészségügyi terv adminisztrátorainak új hadseregével bővülne.
Az egészségügyi ágazat – amely már most is az állam egyik legnagyobb lobbitevékenységre és kampányadományozásra költője – valószínűleg még több pénzt költ Albanyba, ami további korrupciós kockázatot jelentene a köztudottan rosszul működő Capitol államban.
Az egészségügyi terv költségeinek mindössze 3 százalékos növekedése, ami az elmúlt években jellemző volt az orvosi inflációra, 9 milliárd dolláros hiányt jelentene.
A törvényhozóknak rutinszerűen választaniuk kell a juttatások csökkentése, a kórházak és az orvosok díjának csökkentése vagy az adókulcsok további emelése között, amelyek már több mint kétszer olyan magasak lennének, mint bármely más államé.
Ez minimálisan megteremtené a terepet az éves költségvetési harcok visszatéréséhez, amelyek egykor hónapokra megbénították az állami kormányzást.
HIÁNYZÓ DARABOK
Még ha felforgatja is az egészségügy finanszírozási rendszerét, a javasolt egyfizetős terv nagyrészt érintetlenül hagyna egy hibás ellátási rendszert. Valójában a széttagoltság és a pazarlás kezelésére irányuló számos meglévő erőfeszítést feltehetően eltörölnék.
A szolgáltatók közötti jobb együttműködés – és nagyobb hangsúly az alapellátásra és a megelőzésre – ösztönzése érdekében mind az állami, mind a magánszektor egészségügyi tervek az értékalapú fizetés irányába mozdultak el, amelyben a szolgáltatók minden biztosított után fix éves kifizetést kapnak, nem pedig külön. eljárások és irodalátogatások költségét. Egyes egészségügyi tervek megelőző intézkedéseket is támogatnak – például értesítik a szolgáltatókat, amikor a betegeknek esedékes a mammográfiás vagy influenza elleni oltás.
A New York-i egészségügyi törvény gyakorlatilag megsemmisítené ezeket a magánszektorbeli kezdeményezéseket (mivel a nem kormányzati egészségügyi terveket ténylegesen betiltják), és a közszféra erőfeszítéseit bizonytalanná tenné.
A jogszabály azt szorgalmazza, hogy az egész államra kiterjedő terv végső soron alternatív fizetési módszereket fogadjon el, például globális vagy tőkekifizetéseket szolgáltatóknak vagy egészségügyi szervezeteknek, amelyek elősegítik a minőséget, a hatékonyságot, az alap- és megelőző ellátásba való befektetést, valamint az egészségügyi ellátás megszervezésében az innovációt és az integrációt.
A legtöbb ilyen módszer azonban attól függ, hogy minden fogyasztót a szolgáltatók egy csoportjához rendelnek, akiktől elvárják, hogy megosszák egymással az információkat és koordinálják az ellátást. Sokan kapuőröket használnak annak biztosítására, hogy a fogyasztók ne kapjanak olyan teszteket, gyógyszereket és eljárásokat, amelyek szükségtelenek vagy károsak.
Kezdetben azonban a jogszabály előírja, hogy az egészségügyi terv szolgáltatási díjat fizetne a szolgáltatóknak – ez a rendszer nem a minőséget, hanem a mennyiséget jutalmazza. Azt is kimondja, hogy az eljárásokhoz nincs szükség előzetes engedélyezésre. A feltehetően a szponzorok szándékát tükröző törvényjavaslat továbbá azt írja, hogy nem lennének hálózati korlátozások vagy „kapuőr” akadályok az ellátásban. Nem világos, hogy az értékalapú fizetés hogyan működne ezen paraméterek mellett.
Ugyancsak bizonytalan – ha az állam sikeresen kiszorítja a Medicare-t – a Medicare különféle minőségjavító programjainak sorsa lesz, mint például a túlzott visszafogadási arányú kórházakra kiszabott bírságok. A New York-i egészségügyi törvény általánosságban utal a minőség javításának céljára, de nem tartalmaz erre vonatkozó konkrét intézkedéseket.
A KÖLTSÉGKONTROLL KIHÍVÁSA
Mint 20 millió New York-i polgár egyetlen orvosi számláinak kifizetője, az állam kormányzata egyedülálló helyzetben lenne ahhoz, hogy ármeghatározó ereje révén korlátozza az egészségügyi költségek növekedését. Végső soron meghatározná az összes szolgáltatói díjat, és további befolyást nyerne a vényköteles gyógyszerek és egyéb orvosi kellékek gyártóival folytatott tárgyalások során.
Ugyanakkor a kórházak, az orvosok és más szolgáltatók felhatalmazást kapnának arra, hogy kollektív alkut alkudjanak a költségtérítési díjaikról az állami tisztviselőkkel, és ezek a csoportok hagyományosan jelentős befolyást gyakoroltak Albanyban.
Nehéz megjósolni, hogy ezek az ütköző erők hogyan egyensúlyoznak ki.
A RAND előrejelzése szerint a kiadások növekedése a New York-i egészségügyi törvény értelmében enyhén mérséklődik, az első 10 év során 49 százalékkal, szemben a status quo alatti 53 százalékkal.36
Az állam korábbi árszabályozási kísérlete azonban az egészségügyben figyelmeztető zászlókat tűz ki.
1983 és 1996 között az állam szabályozta a legtöbb magán egészségügyi terv által fizetett kórházi díjakat. A rendszer, a New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM) állandó harcok középpontjában állt a törvényhozásban, mivel a kórházak több pénzért lobbiztak, a munkaadók és a biztosítók pedig visszaszorultak.37
Az állami tisztviselők természetesnek vették, hogy a rendszer egészen 1994-ig fedő alatt tartotta a költségeket, amikor is egy tanulmány kimutatta, hogy New York egy főre jutó kórházi kiadásai a második legmagasabbak voltak az Egyesült Államokban – és gyorsabban emelkedtek, mint az országos átlag.38
Röviddel a feltárás után az állami törvényhozók hozzáfogtak a kórházi díjak szabályozásának deregulációjához az 1996-os egészségügyi reformtörvényben. Azóta New York egy főre eső kórházi kiadásai – bár még mindig magasabbak az átlagnál – közelebb kerültek a nemzeti normához.
Az egyfizetős rendszer hatékonyan visszaállítaná a NYPHRM-stílusú díjszabást, nem csak a kórházak, hanem az összes szolgáltató esetében – ami könnyen visszahozhatja a korábbi növekedési mintát.
MUNKAHELYEK ÉS GAZDASÁG
A New York-i egészségügyi törvény példátlan természete – és a működésével kapcsolatos sok hiányzó részlet – megnehezíti a gazdasági hatások biztos előrejelzését.
A szükséges nagymértékű adóemelések – és a New York-i felső határkulcs és más államok közötti kétszámjegyű rés – azonban nyilvánvalóan a gazdaság lassításának és a munkahelyteremtés visszafogásának kockázatát jelentené.
Biztosan megszűnne több tízezer munkahely a biztosítási ágazatban. Ezt valószínűleg bizonyos mértékig ellensúlyozná, ha a magasabb keresletre válaszul egészségügyi szolgáltatókat alkalmaznának.
Ami a gazdaság többi részét illeti, a RAND mintegy 2 százalékos nettó foglalkoztatásbővülést prognosztizált, ami körülbelül 160 000 munkahelyet jelent.39Ez nagyrészt a rendelkezésre álló jövedelem előrejelzett eltolódásán alapult a magasabb jövedelmű háztartásoktól az alacsonyabb jövedelműek felé, amelyek jellemzően a rendelkezésre álló jövedelmük nagyobb részét költik fogyasztási cikkekre és szolgáltatásokra.
A RAND ugyanakkor pontosította, hogy állás-előrejelzése nem vette figyelembe a magas adókulcsok miatt az államból elmenekülő gazdag lakosok gazdasági hatását.
Az Esélyegyenlőségi Kutatásért Alapítvány pesszimistább elemzése – amely sokkal magasabb költségekkel és adókulcsokkal számolt – nettó 175 000 munkahely megszűnését prognosztizálta.40
KÖVETKEZTETÉS
A New York-i egészségügyi törvény egyenértékű a többszerv-átültetéssel – egy kétségbeesett lépés, amelyet csak akkor szabad megtenni, ha nincs alternatíva.
Az egyetlen fizető kivágná a meglévő egészségügyi infrastruktúra fő elemeit – az árak tárgyalására, a kárigények kifizetésére, a tagfelvételre, a díjak beszedésére, a viták rendezésére, a csalások kezelésére, a minőség javítására stb. – szolgáló rendszereit, és új és eltérő rendszerekkel helyettesítené amit még soha nem próbáltak ki.
Ha a beteg életben marad, örökké egy olyan állam kormányzatának gépezetétől függne, amelynek működési zavarai vannak.
Az egyetlen fizető nem csak nagy kockázatot jelent, de rendkívül drága is, hatalmas adóemeléseket és jelentős kiadásokat igényel, amelyek elkerülhetetlenül kiszorítanak más prioritásokat az állami kormányzat számára. A kiadások túlnyomó többségét arra fordítanák, hogy alternatív egészségügyi tervet írjanak elő azokra az emberekre, akik már rendelkeznek fedezettel.
A New York-i biztosítási ráta történelmi mélypontra esett, így az állam elérhető közelségbe került az egyetemes lefedettséghez. Ennek a célnak az elérhetőségét a közelmúltban kiemelte Bill de Blasio polgármester azon terve, amely minden lakos számára garantálja az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést.41A New York City Health + Hospitals rendszer által már nyújtott kiterjedt szolgáltatásokra építve de Blasio terve a tervek szerint mindössze évi 100 millió dollárba kerül.
A radikális, kísérleti műtétek megfontolása helyett az állami törvényhozóknak olyan egészségügyi reformokra kell összpontosítaniuk, amelyek mérsékeltek, megfizethetőek és a segítségre szorulókat célozzák meg.
